社団法人　被害者サポートセンターあいち の事業を賛助するため、
賛助会員として入会したいので申し込みます。
なお、下記の項目の個人情報は本会の目的達成のために利用されることを承諾いたします。

■ 法人・団体　一口　５万円／年
■ 個人　　　　一口　１万円／年

氏名または団体名 (必須)

住所２(ビル、マンション名等)

「個人情報の利用目的に関して」
　お申込みの際に当センターが取得した個人情報は、業務を適正かつ円滑に遂行するために利用し、それ以外の目的では使用いたしません。

会費の振込方法は折り返しご連絡いたします。
当センターより、３日以上経っても連絡のない場合は、お手数ですが事務局(052-232-7834)までご連絡下さい。